Select Page

Strokovni članki

DELOVNOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA OSEBE PO MOŽGANSKI KAPI V DOMAČEM OKOLJU

ANJA ŠKULJ, TINOR KAFEL, KATARINA GALOF, MARIJA TOMŠIČ 

Povzetek

Uvod: Možganska kap (CVI) najpogosteje prizadene gibanje, ki v kombinaciji s senzornimi izgubami zmanjša človekovo samostojnost in kakovost življenja. Delovni terapevt z obravnavo, ki temelji na razvojno nevroloških načelih, znova vzpostavi normalno raven gibanja prizadete strani telesa ter izboljša samostojnost, učinkovitost in varnost vsakodnevnega delovanja uporabnika. Namen: Cilj študije je ugotoviti, kako delovnoterapevtska obravnava v domačem okolju osebe po CVI s poudarkom na razvojno nevrološki obravnavi vpliva na zadovoljstvo in kakovost izvedbe dnevnih dejavnosti. Metode dela: V obravnavo je bil vključen 87-letni moški po možganski kapi, katere posledica je levostranska hemiplegija. Uporabljena sta bila dva ocenjevalna instrumenta: kanadska ocena izvedbe dejavnosti (COPM) in analiza dejavnosti po spretnostih. Devettedenska obravnava je potekala dvakrat na teden po eno uro in pol. Rezultati: Končno ocenjevanje s kanadsko oceno izvedbe dejavnosti (COPM) kaže pomemben napredek v izbranih dejavnostih. Povprečna ocena izvedbe dejavnosti je višja za 5, povprečna ocena zadovoljstva ob izvedbi pa za 7,67. Razprava in sklep: Razvojno nevrološka obravnava uporabnika po kapi na domu se je izkazala za učinkovito.

Ključne besede: možganska kap, razvojno nevrološka obravnava, domače okolje.

Uvod

Možganska kap ali cerebralno vaskularni inzult (v nadaljevanju CVI) je akutna nevrološka disfunkcija vaskularnega izvora (WHO, 1980). Najbolj opazne posledice CVI so motnje gibanja in ravnotežja, poleg tega so pogosto prizadeti govor in kognicija, vid, požiranje ter kontinenca (Langhorne et al., 2011). Hemiplegijo spremljajo spremenjen mišični tonus, ki je sprva znižan (hipotonus), pozneje povišan (spastičnost), nezadostna kontrola trupa in nenadzorovano sinergistično gibanje, ki onemogoča izoliran gib (Harvey et al., 2007). Oslabljeni ali odsotni sta propriocepcija in stereognozija, medtem ko je zaznavanje bolečine in temperature omejeno. CVI prizadene tudi kognicijo, ki se odraža pri težavah s pozornostjo, spominom, orientacijo, izvršilnimi funkcijami in govorom (Bernhardt, 2011). Kadar je prizadet govor ter se pojavijo težave z razumevanjem jezika in produkcijo govora, govorimo o afaziji. To predstavlja oviro v komunikaciji (Woodson, 2008). Vse naštete težave povzročijo nesamostojnost na vseh področjih človekovega delovanja, kar negativno vpliva na kakovost življenja. 25 % oseb po CVI se vrne na raven delovanja pred CVI (Woodson, 2008).

Rehabilitacija uporabnika po CVI je najučinkovitejša, kadar sodeluje interdisciplinarni tim (strokovni delavci, bolnik in svojci) (Woodson, 2008). Pomemben del rehabilitacijskega tima je delovni terapevt, saj z uporabo pripravljalnih in namenskih dejavnosti ohranja ali znova vzpostavlja spretnosti ter posledično vpliva na stopnjo samostojnosti (Legg, 2007). Obravnava na domu uporabniku omogoča učenje spretnosti in izvajanje dnevnih dejavnosti v okolju, ki ga pozna, kar lahko vpliva na učinkovitejšo izvedbo. Dodatna prednost obravnave na domu je prepoznavanje ovir in nevarnosti fizičnega in socialnega okolja, ki zavirajo izvedbo dejavnosti (Wolf in Baum, 2016).

Cilj študije je ugotoviti, kako delovnoterapevtska obravnava v domačem okolju osebe po CVI s poudarkom na razvojno nevrološki obravnavi vpliva na zadovoljstvo in kakovost izvedbe dnevnih dejavnosti.

Metode

Študija primera obravnave osebe po CVI v domačem okolju. Obravnavo je izvajal študent tretjega letnika delovne terapije pod mentorstvom predavateljice. Ta je potekala od novembra 2015 do januarja 2016, devet tednov, dvakrat na teden po eno uro in pol. Obravnava je potekala v sodelovanju z Zavodom za oskrbo na domu Ljubljana.

Delovnoterapevtska obravnava je potekala po ameriškem modelu prakse – AOTA (angl. American Occupational Therapy Association). Delovni terapevti pri svoji obravnavi uporabljajo okupacije in dejavnosti kot osnovne metode za intervencijo v procesu dela. Za pomoč pri doseganju ciljev delovni terapevt spodbuja interakcijo uporabnika z njegovim okoljem in okupacijami, v katere se vključuje. Proces dela je sestavljen iz treh glavnih korakov, to so evalvacija, intervencija in izidi.

V sklopu evalvacije delovni terapevt pridobi podatke o uporabniku. V fazi intervencije terapevt načrtuje obravnavo in jo izvaja ter spremlja njeno učinkovitost. Učinkovitost obravnave terapevt preverja s primerjavo začetnega in končnega delovanja uporabnika (AOTA, 2008).

Okupacijski profil: Uporabnik, star 87 let, je pred dvema letoma doživel možgansko kap, katere posledica je levostranska hemiplegija. Njegova vzdržljivost je zmanjšana, izvedbo dejavnosti pa še dodatno ovirajo bolečine v križu. Za izvedbo vseh dejavnosti potrebuje invalidski voziček. Pri izvedbi ožjih dnevnih dejavnosti je odvisen od tuje pomoči. Pri mobilnosti po stanovanju je samostojen, varnost pri transferih pa je zmanjšana zaradi hitre utrudljivosti.

Ocenjevanje: Na podlagi polstrukturiranega intervjuja (standardizirani kanadski test izvedbe okupacije – COPM (angl. Canadian Occupational Performance Measure)) uporabnik identificira težave in omejitve v izvajanju zanj pomembnih dejavnosti z vseh področij človekovega delovanja, upoštevajoč njegove vloge. Uporabnik poda samooceno od 1 do 10 za izvedbo dejavnosti in zadovoljstvo ob tej izvedbi. To terapevtu omogoča postavljanje specifičnih ciljev, ki naslavljajo problematična, uporabniku pomembna področja, za katere je motiviran. Po koncu terapije omogoča spremljanje napredka, ki se odraža v uporabnikovi spremenjeni samopercepciji izvedbe okupacij in zadovoljstva z izvedbo (Law et al., 2005).

Analiza dejavnosti po spretnostih je ocenjevalni instrument, ki temelji na testu za ocenjevanje motoričnih in procesnih spretnosti (angl. Assessment of Motor and Process Skills – AMPS) (Fisher in Bray, 2010). Opazujemo in ocenjujemo 16 motoričnih in 20 procesnih spretnosti. Motorične spretnosti zajemajo položaj telesa med izvajanjem dejavnosti, ravnanje s predmeti, človekovo in posameznikovo premikanje predmetov, napor ter porabo energije, procesne pa uporabo znanja med izvajanjem dejavnosti, časovno organizacijo, organizacijo prostora in predmetov ter sposobnost prilagajanja med izvajanjem. Ocenjevali smo samostojnost, varnost in učinkovitost izvajanja širših dnevnih dejavnosti, upoštevajoč zahtevnost izbrane dejavnosti (Pihlar, 2013).

Tabela 1: COPM: 4. 12. 2015

Dejavnost Ocena izvedbe Ocena zadovoljstva ob izvedbi
Natakanje vode 1 1
Umivanje zob ob umivalniku 1 1
Telovadba 7 5
Povprečje 3 2,33

————————————————————————————————–

Tabela 2: Analiza dejavnosti po spretnostih – transfer z invalidskega vozička, 4. 12. 2015

Stopnja težave Motorične spretnosti Procesne spretnosti
1 (zmerna) Stabilizira, vzravna, ohranja ritem. Ohranja ritem.

————————————————————————————————–

Analiza izvedbe okupacije: S testom COPM smo ugotovili, da ima uporabnik težave pri izvedbi ožjih dnevnih dejavnosti, to je umivanja zob in nalivanja vode v kozarec, ter širših dnevnih dejavnosti telovadbe. Uporabnik je izvedbo ocenil s povprečno oceno 3, zadovoljstvo pa z 2,33. Analiza dejavnosti transfera z invalidskega vozička na rob postelje je pokazala zmerna odstopanja (ocena 1) pri motoričnih spretnostih stabilizira, poravnava in ohranja ritem. Izvedba je samostojna in učinkovita, varnost in vzdržljivost pa sta zmanjšani.

Obravnava: Vsako obravnavo smo začeli s handlingom in sproščanjem. V obravnavi smo izvajali dejavnosti, ki vključujejo prenose teže, saj pomembno vplivajo na uravnavanje povišanega mišičnega tonusa. Z vzpostavljanjem zavedanja plegične polovice telesa bo uporabnikovo gibanje v kompleksnejših dejavnostih bolj samostojno in funkcionalno (Davis, 2001; Levit, 2008).

Pripravljalne dejavnosti, s katerimi je terapevt uravnaval mišični tonus in facilitiral normalno gibanje, so rotacije trupa. Rotacije se izvajajo soročno, zahtevnost dejavnosti pa lahko stopnjujemo s spreminjanjem položaja iz ležečega v sedečega in stoječega ter s spreminjanjem ravnin, v katerih se gibanje izvaja (Davis, 2001). S prenosom teže krepimo mišice trupa ter zgornjih in spodnjih ekstremitet, s čimer vzpostavljamo boljši nadzor trupa. Namenska dejavnost brisanja mize prenaša vse terapevtske lastnosti trupa na smiselno vsakodnevno dejavnost. Glede na uporabnikove sposobnosti smo stopnjevali zahteve dejavnosti ter bili med izvedbo pozorni, da ni prihajalo do asimetrij, povišanja mišičnega tonusa in kompenzatornih gibov (Levit, 2008).

Dejavnost poganjanja ročnega kolesa zahteva prenos teže naprej, kar je pomembna priprava za učenje vstajanja iz sedečega položaja. S to dejavnostjo smo krepili mišično moč zgornjih udov, spodbujali izvajanje izoliranih gibov v posameznih sklepih, preprečevali sinergistično gibanje in izboljšali koordinacijo (Luft et al., 2004).

Dvig medenice od podlage je bila pripravljalna dejavnost za hojo in vzpostavljanje kontrole trupa (Kane in Buckley, 2016). Dvig medenice je pomembna funkcija mobilnosti, saj omogoča mobilnost in oblačenje v postelji ter uporabo nočne posode, hkrati pa pomembno zmanjšuje pritisk na zadnjico po dolgotrajnem ležanju.

Pri izvajanju transfera z invalidskega vozička na posteljo in nazaj je terapevt zagotovil varnost z asistenco s sprednje strani. Pravilno izveden transfer je pomembna dejavnost, ki je uporabniku omogočila preprostejše in varnejše vstajanje iz sedečega položaja ter prenos teže na plegično nogo v odsotnosti patoloških ekstenzijskih vzorcev spodnjega uda (Davis, 2001).

Za izvajanje dejavnosti sonožnega vstajanja je terapevt zagotovil nevtralen položaj medenice v sedečem položaju in tako z vzpostavljanjem ustrezne poravnave trupa preprečil spremembe mišičnega tonusa. Za ponovno vzpostavitev učinkovite in varne hoje so pomembni zadostna mišična moč in koordinirano gibanje spodnjih udov, ravnotežje in stabilna vzravnana drža v odsotnosti spastičnih patoloških refleksov (Eng, Fang Tang, 2007). Namensko dejavnost oblačenja jopice je uporabnik izvajal sede na invalidskem vozičku ali na robu postelje; zaradi večje čvrstosti sedežne površine je invalidski voziček primernejši od postelje (Davis, 2001). Za izvajanje te dejavnosti je potrebna zadostna kontrola trupa brez opore rok, saj vključuje seganje in prenose teže v različnih ravninah (Birge James, 2008). Z nogami trdno na tleh in ustrezno poravnavo trupa je terapevt preprečil povišanje mišičnega tonusa, patoloških refleksov in asociiranih reakcij (Davis, 2001). Z nameščanjem oblačil na prizadeto stran telesa je spodbujal obračanje in seganje na prizadeto stran, hkrati pa tudi prenose teže ter rotacije in aktivno kontrolo trupa. Terapevt je uporabnika učil prilagojenega načina izvedbe dejavnosti. Uporabnik si je dal na kolena jopico z visečimi rokavi čez kolena. Najprej si je rokav nadel na plegično roko, jopico potegnil čez hrbet in oblekel še drugi rokav. Za preprostejšo izvedbo dejavnosti je terapevt priporočal tudi uporabo ohlapnejših in elastičnih oblačil z zadrgo ali velikimi gumbi (Birge James, 2008).

Namensko dejavnost rezanja jabolka je uporabnik izvajal sede na invalidskem vozičku za kuhinjsko mizo. S primernim pozicioniranjem plegične roke v vidno polje in razbremenjenim položajem na mizi je terapevt spodbujal poravnavo, simetrijo trupa in zavedanje prizadete polovice telesa. Z uporabo pripomočka – prilagojene deske je terapevt zagotovil varnost izvedbe, za uporabnika pa je bila dejavnost izvedljiva z manj napora. Gumijasti čepki na dnu deske so preprečevali njen zdrs, žebljički in poudarjen rob pa so stabilizirali jabolko, da ga je uporabnik lahko narezal z eno roko (Ryan et al., 2016).

Za omogočanje izvedbe dejavnosti umivanja obraza je terapevt prilagodil okolje z dodajanjem pripomočka (de Jung, 2011). Upoštevajoč uporabnikovo višino, širino, težo, starost in fizične sposobnosti, je terapevt izdelal stol, s katerim je uporabniku omogočil dostopnost do umivalnika, ki mu zaradi uporabe invalidskega vozička ni bil dostopen. Z ustreznimi dimenzijami stola je bilo doseženo ustrezno pozicioniranje uporabnika. S polaganjem plegične roke na rob umivalnika je bila dosežena stabilna drža. Pripomočke je terapevt postavil znotraj obsega funkcionalnega dosega (Answorth in De Jung, 2011) na plegično stran, s čimer je spodbujal obračanje in seganje na prizadeto stran, prenose teže ter rotacije in aktivno kontrolo trupa (Birge James, 2008).

Dejavnost natakanja vode v kozarec je bila še ena od uporabnikovih prednosti. Izvedba je bila onemogočena zaradi nedostopnosti okolja. V sedečem položaju uporabnik ni imel ustreznega funkcionalnega dosega do pipe. To se je spremenilo, če je uporabnik vstal. Plegično roko je soročno namestil na pult, vstal in segel do pipe. Z naslonom in razbremenitvijo plegične roke na podlagi je uporabnik dosegel ustrezno poravnavo trupa in enakomerno obremenitev obeh nog, hkrati pa je opora ob podlago nudila zadostno stabilnost med stojo in seganjem (Davis, 2001).

Umivanje obraza in natakanje vode v kozarec sta uporabnikovi največji prednosti ter sta zanj najpomembnejša izida delovnoterapevtske obravnave. S stopnjevanjem pripravljalnih dejavnosti je terapevt dosegel varno in samostojno izvedbo izbranih ožjih dnevnih dejavnosti.

Izidi

Vse izpostavljene dejavnosti so bile s strani uporabnika ob koncu devettedenske obravnave ocenjene z višjo oceno kot pred začetkom. Povprečna ocena izvedbe dejavnosti je bila višja za 5, medtem ko je bila povprečna ocena zadovoljstva ob izvedbi višja za 7,67. Zadovoljstvo ob izvedbi vseh dejavnosti je po koncu obravnave ocenil z deset. Z delovnoterapevtsko obravnavo smo dosegli vse zastavljene specifične cilje.

Tabela 3: COPM – primerjava rezultatov

Dejavnost Ocena izvedbe 4. 12. 2015 Ocena zadovoljstva 

4. 12. 2015

Ocena izvedbe 5. 2. 2016 Ocena zadovoljstva  5. 2. 2016
Natakanje vode 1 1 7 10
Umivanje zob ob umivalniku 1 1 7 10
Telovadba 7 5 10 10
Povprečje 3 2,33 8 10

————————————————————————————————–

Tabela 4: Analiza dejavnosti po spretnostih – transfer z invalidskega vozička na rob postelje – primerjava rezultatov

Stopnja težave Motorične spretnosti     4. 12. 2015 Motorične spretnosti     5. 2. 2016 Procesne spretnosti     4. 12. 2015 Procesne spretnosti     5. 2. 2016
1 (zmerna) Stabilizira, vzravna, ohranja ritem. Vzravna, ohranja ritem. Ohranja ritem. Ohranja ritem.

————————————————————————————————–

Vnovično ocenjevanje po devettedenski obravnavi je pokazalo napredek pri motoričnih spretnostih, in sicer izboljšanje stabilizira in vzravna, medtem ko ohranja ritem ostaja zmerna težava. Procesne spretnosti so nespremenjene.

Razprava

Razvojno nevrološka obravnava uporabnika po CVI na domu se je izkazala za učinkovito. To smo dokazali z rezultati analize dejavnosti po spretnostih, ki je pokazala izboljšanje motoričnih spretnosti vzravna in stabilizira. Izvedba transfera je postala samostojna, varna in učinkovita. COPM potrjuje napredek, ki ga je pokazala analiza dejavnosti po spretnostih z uporabnikovo samooceno izvedbe in zadovoljstva izvajanja prednostnih dejavnosti. Velik napredek, viden iz COPM-ja, nam pove, da je bila obravnava smiselna in učinkovita za uporabnika. Ugotavljamo, da so adaptacije okolja in izvedbe dejavnosti, upoštevajoč razvojno nevrološke strategije, omogočile dosego vseh zastavljenih specifičnih ciljev. Adaptacije omogočile vključenost v izvedbo prednostnih ožjih dnevnih dejavnosti umivanja obraza ob umivalniku in natakanja vode.

Tomšič (2016) dokazuje, da je razvojno nevrološka obravnava osebe po kapi po konceptu Bobath v domačem okolju učinkovita. Izboljšuje motorične in procesne spretnosti, zaradi česar se izboljša tudi izvedba dnevnih dejavnosti.

Adaptacijo domačega okolja smo uvedli na podlagi intervjuja in upoštevali uporabnikove želje. Terapevt je izdelal stol, ki ga je namestil v kopalnico, uporabniku pa s tem omogočil umivanje obraza ob umivalniku. COPM je potrdil učinkovitost, smiselno pa bi bilo objektivno potrditi še s kakšnimi drugimi ocenjevalnimi instrumenti. Z ocenjevanjem dejavnikov tveganja v domačem okolju bi lahko potencialne dejavnike tveganja naslavljali s specifičnimi adaptacijami okolja, podobno kot so storili Ng et al. (2005) v svoji raziskavi.

Prednost domačega okolja vidimo v možnosti terapevtovega vpogleda v uporabnikovo delovanje v pristnih situacijah in okolju. Vse prilagoditve okolja in dejavnosti so učinkovite, saj upoštevajo notranje in zunanje spodbujevalce in zaviralce.

Sklep

Razvojno nevrološka obravnava osebe po CVI v domačem okolju se je izkazala za učinkovito.

Literatura:

  • American occupational therapy association – AOTA (2005). Occupational therapy practice guidelines for home modifications. Bethesda: AOTA press.
  • Bernhardt J (2011). Stroke. V: Carr J, Shepherd (2011). Neurological rehabilitation: optimizing motor performance. 2nd ed. St. Louis: Elsevier, 247–80.
  • Birge James A (2008). Restoring the role of independent person. V: Occupational Radomski V M, Latham T C, eds. Occupational therapy for physical dysfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 774–
  • Davis JZ (2001). Neurodevelopmental treatment: the Bobath approach. V: Pederetti LW, Early MB (2001). Occupational therapy: practice skills for physical dysfunction. 5th ed. St. Louis: Mosby, 624–40.
  • De Jong D, Jones A, Phillips R, Dip G, Pynoos J (2011). Approaches to service delivery. V: Ainsworth E, De Jong D (2011). An occupational therapist’s guide to home modification practice, Thorofare: SLACK, 17–32.
  • Eng JJ, Fang Tang P (2011). Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence. PMCC. 7(10), 1417–36.
  • Fisher A, Bray JK (2010). Assessment of motor and process skills. Vol. 1: development, standardization, and administration manual. 7th ed. Fort Collins, CO: Three Star Press.
  • Harvey RL, Roth EJ, Yu DT, Celnik P (2011). Stroke syndromes. V: Braddom RL (2011). Physical medicine & rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 1177–222.
  • Kane LA, Buckley KA (2016). Functional mobility. V: Gillen G (2016). Stroke rehabilitation: a function-based approach. 4th ed. St. Louis: Elsevier, 155–93.
  • Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G (2011). Stroke rehabilitation. Lancet 377 (9778): 1693–702.
  • Law et al. (2005). COPM: description. https://www.caot.ca/copm/description.html <14. 7. 2016>
  • Levit K (2008). Optimizing motor behavior using the Bobath approach. V: Occupational Radomski V M, Latham T C, eds. Occupational therapy for physical dysfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 634–66.
  • Legg L et al. (2007). Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials. BMJ 335 (7626): 922–30.
  • Luft, A. R. et al. (2004). Lesion location alters brain activation in chronically impaired stroke survivors. Neuroimage 21 (3): 924–35.
  • Ng S, Chu M, Wu A, Cheung P (2005). Effectiveness of home-based occupational therapy for early discharged patients with stroke. HKJOT 15 (1): 27–36.
  • Pihlar Z (2013). Nove metode v delovni terapiji. Rehabilitacija 12 (1): 121–
  • Ryan PA, Sullivan JW, Gillen G (2016). Activities of daily living adaptations: managing the environment with one-handed techniques. V: Gillen G (2016). Stroke rehabilitation: a function-based approach. 4th ed. St. Louis: Elsevier, 136–
  • Woodson AM (2008). Stroke. V: Vining Radomski M, A Trombly Latham, C. Occupational therapy for physical dysfunction. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1001–
  • Wolf TJ, Baum CM (2016). Improving participation and quality of life through occupation. V: Gillen G (2016). Stroke rehabilitation: a functional based approach. 4th ed. St. Louis. Elsevier: 46–
  • World Health Organisation (1980). International classification of impairments, disabilities and handicaps. Geneva: The Organization.
Ta spletna stran je nastala s finančno podporo Norveškega finančnega mehanizma. Za vsebino te spletne strani je odgovoren izključno Zavod za oskrbo na domu Ljubljana in zanj v nobenem primeru ne velja, da odraža stališča Nosilca Programa norveškega finančnega mehanizma.